李先生為女兒投保了某重疾險(xiǎn)，但當(dāng)女兒確診某重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司卻以“診斷、治療方式不符合保險(xiǎn)合同約定”而拒賠。這到底是怎么回事？保險(xiǎn)公司能否以診療方式不符合約定為由拒賠？

案情簡(jiǎn)介

2019年，李先生為其女兒小李在某保險(xiǎn)公司投保了重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2019年4月30日零時(shí)起至終身止或合同列明的終止性保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)止。后小李頻繁出現(xiàn)激靈樣抖動(dòng)、發(fā)作性雙上肢強(qiáng)直。2020年，經(jīng)醫(yī)院腦電圖檢查及臨床診斷，小李被確診為癲癇（全面性）。主治醫(yī)師稱小李的病情不適宜做手術(shù)，僅建議小李藥物治療以緩解病狀。小李確診后，李先生遂向保險(xiǎn)公司主張理賠保險(xiǎn)金。但保險(xiǎn)公司稱小李未進(jìn)行保險(xiǎn)合同約定的檢查項(xiàng)目且未進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)治療，以未達(dá)到條款約定的重大疾病給付條件為由拒絕賠付。

案涉重疾險(xiǎn)合同中關(guān)于嚴(yán)重癲癇這樣約定：診斷須由神經(jīng)科或兒科專科醫(yī)生根據(jù)典型臨床癥狀和腦電圖及斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查作出。須提供6個(gè)月以上的相關(guān)病歷記錄證明被保險(xiǎn)人存在經(jīng)抗癲癇藥物治療無(wú)效而反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直陣攣性發(fā)作或癲癇大發(fā)作，且已行神經(jīng)外科手術(shù)以治療反復(fù)發(fā)作的癲癇。發(fā)熱性驚厥以及沒(méi)有全身性發(fā)作的失神發(fā)作（癲癇小發(fā)作）不在保障范圍內(nèi)。

法院審理

審理中，為查明保險(xiǎn)合同中所涉檢查、手術(shù)是否為該病診療的必要手段，法院到本市2家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、兒科調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)對(duì)癲癇疾病的診斷通過(guò)典型臨床癥狀及腦電圖即可確診。斷層掃描（CT）、核磁共振（MRI）等檢查僅是明確病因以便后續(xù)治療的手段之一，并非確診癲癇必須檢查手段，且絕大多數(shù)癲癇疾病無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療。小李目前不能走路說(shuō)話，通過(guò)其臨床表現(xiàn)及病案資料，可以確認(rèn)其為嚴(yán)重癲癇。

法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)條款中對(duì)于嚴(yán)重癲癇的定義極大限縮了該疾病的理賠范圍，背離了一般人的通常認(rèn)知和通行的診療手段，實(shí)際免除或者減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)視為免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)就此向投保人履行提示說(shuō)明義務(wù)，而案涉保險(xiǎn)合同僅將上述疾病定義作為普通保險(xiǎn)條款訂立于保險(xiǎn)合同中，且未突出顯示，不足以引起投保人注意，保險(xiǎn)公司亦未就該疾病定義的概念、內(nèi)容和法律后果對(duì)投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明，故上述疾病定義條款不成為保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對(duì)小李不發(fā)生效力。

投保人李先生與被告保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，各方當(dāng)事人應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利和履行義務(wù)。現(xiàn)原告小李作為被保險(xiǎn)人在合同保險(xiǎn)期內(nèi)身患全面性癲癇，有權(quán)依據(jù)保險(xiǎn)合同要求被告按照合同保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，法院遂判決保險(xiǎn)公司按合同約定支付小李保險(xiǎn)金。該判決已生效。

法官提醒

伴隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，針對(duì)一種疾病可能有多種治療手段，人民群眾有權(quán)在諸多治療方案中獨(dú)立自主選擇更符合自己實(shí)際情況的治療方式。保險(xiǎn)公司將特定診療方式作為理賠條件，顯然損害了投保人、被保險(xiǎn)人的合法權(quán)利。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，擬定健康保險(xiǎn)合同條款時(shí)應(yīng)以人為本，尊重投保人、被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

對(duì)于投保人而言，購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)要仔細(xì)閱讀合同內(nèi)容，特別注意保險(xiǎn)合同中突出顯示或特別標(biāo)注的內(nèi)容，對(duì)于不懂或不明晰的條款及時(shí)要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行解答，避免因疏忽導(dǎo)致后期理賠困難、引發(fā)糾紛。

【相關(guān)法律規(guī)定】

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十七條  訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》

第二十二條  保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。