基本案情

2021年5月，某村民委員會(huì)向保險(xiǎn)公司投保建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人系在該村進(jìn)行民用拆建房工程施工的二十位建筑工人，其中包括木工張三。2021年8月，張三在為李四家農(nóng)房翻建施工過程中從高處墜落，立即被送至醫(yī)院治療。經(jīng)司法鑒定所鑒定，張三構(gòu)成十級(jí)殘疾。

2022年10月，張三起訴李四等人生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛，經(jīng)法院組織調(diào)解，各方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，由李四等人按比例向張三賠償，賠償金額包含醫(yī)藥費(fèi)。后張三向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為張三的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)從其他人處獲得賠償，根據(jù)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，保險(xiǎn)公司無(wú)需再行賠付。雙方就此產(chǎn)生分歧導(dǎo)致理賠未成，張三遂訴至法院。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，張三已從李四等人處獲得醫(yī)藥費(fèi)部分的賠償，能否再向保險(xiǎn)公司主張？

審理結(jié)果

法院認(rèn)為，案涉團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)。根據(jù)保險(xiǎn)法第四十六條，人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人在賠付保險(xiǎn)金后不享有代位追償權(quán)，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償，即被保險(xiǎn)人既可以獲得保險(xiǎn)賠償，也可以獲得侵權(quán)人的賠償，該雙重賠償并不為法律所禁止。案涉保險(xiǎn)單中并無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)金需扣除被保險(xiǎn)人已從第三方獲得賠償?shù)募s定，附加保險(xiǎn)條款中約定要扣除從其它保險(xiǎn)中獲得的醫(yī)療費(fèi)用，亦不包括本案張三從侵權(quán)人處獲賠的情形。保險(xiǎn)公司關(guān)于被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)已獲得賠付，不應(yīng)重復(fù)主張的抗辯主張，缺乏合同及法律依據(jù)。故法院核算后支持了張三包括醫(yī)療損害金在內(nèi)的訴訟請(qǐng)求。

法官說法

隨著人們生活、工作類型的多樣化以及保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，意外傷害保險(xiǎn)成為了當(dāng)代保險(xiǎn)產(chǎn)品中較為熱門的選擇。但在事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司常以違反損失補(bǔ)償原則而拒賠，保險(xiǎn)合同雙方就此產(chǎn)生糾紛，本案就具有較為典型的意義。

損失補(bǔ)償原則是適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要原則，即保險(xiǎn)公司要在約定的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失進(jìn)行填補(bǔ)，被保險(xiǎn)人不能額外獲益。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第九十五條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)范圍：(一)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)……”第四十六條規(guī)定：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”由此可見，意外傷害險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)與一般的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有顯著區(qū)別。同時(shí)，意外傷害險(xiǎn)作為商業(yè)保險(xiǎn)，與侵權(quán)損害分屬不同的法律關(guān)系，法律并不禁止當(dāng)事人重復(fù)投保人身保險(xiǎn)，更未限制被保險(xiǎn)人因人身傷害多重獲賠。基于此，意外傷害險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則，亦不適用保險(xiǎn)代位權(quán)規(guī)則，保險(xiǎn)公司不能再向侵權(quán)人主張。

保險(xiǎn)合同種類繁多，是否適用損失補(bǔ)償原則要結(jié)合保單、保險(xiǎn)條款的約定及法律規(guī)定加以判斷。同時(shí)，人身保險(xiǎn)以人的壽命和身體為標(biāo)準(zhǔn)，不宜簡(jiǎn)單地用金錢衡量具體損失。準(zhǔn)確區(qū)分保險(xiǎn)種類，加強(qiáng)規(guī)范保險(xiǎn)理賠，既能保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益，也能促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。