[案情]

原告戴鳳榮。

被告泗洪縣界集醫(yī)院。

2005年11月8日11時(shí)，原告戴鳳榮因“脊柱外傷一小時(shí)伴雙下肢無(wú)力”入住界集醫(yī)院，專科檢查：“T12椎體壓痛，臍部以下無(wú)感覺(jué)，雙下肢肌力0級(jí)”。X線報(bào)告：“T12椎體呈三角形變形，致胸腰段明顯后凸，后凸角75°。初步診斷：T12椎體骨折合并截癱。當(dāng)日18時(shí)30分，界集醫(yī)院為原告進(jìn)行T12椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+植骨融合術(shù)，于同年11月19日出院，但病情一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)。

此事經(jīng)宿遷市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，結(jié)論為：原告的病例不屬于醫(yī)療事故；分析意見(jiàn)為：1、醫(yī)方對(duì)患者診斷明確，治療措施符合醫(yī)療常規(guī)。2、患者截癱未恢復(fù)與外傷性脊髓損傷有直接因果關(guān)系，與醫(yī)方醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。3、醫(yī)方屬一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為患者行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定術(shù)”，違反《江蘇省醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》的相關(guān)規(guī)定，屬超范圍手術(shù)。被告對(duì)上述結(jié)果不服，申請(qǐng)重新鑒定，經(jīng)江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，結(jié)論仍為：原告的病例不屬于醫(yī)療事故；分析意見(jiàn)為：醫(yī)方對(duì)原告的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫(yī)療常規(guī)，患者目前存在的后遺癥是原發(fā)性脊髓損傷所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。醫(yī)方為一級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行這類手術(shù)超越了《江蘇省醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》，但根據(jù)患者傷情，予就地治療有一定的理由。醫(yī)方存在以下不足：1、醫(yī)方的病歷書(shū)寫(xiě)潦草，不規(guī)范；醫(yī)方的告知及與患方溝通欠充分。以上不足與醫(yī)療結(jié)果無(wú)關(guān)。

原告戴鳳榮的截癱經(jīng)鑒定構(gòu)成四級(jí)傷殘；存在三級(jí)護(hù)理依賴。

原告戴鳳榮兄妹四人，其父親戴玉華出生于1937年4月1日，其母親黃保俠出生于1941年2月28日，其子孫春春出生于1993年11月15日。

原告戴鳳榮訴稱，原告因跌傷到被告界集醫(yī)院檢查，后界集醫(yī)院建議住院治療。在住院期間，醫(yī)院為原告進(jìn)行T12椎體骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+植骨融合術(shù)，于同年11月19日出院，但病情一直沒(méi)有好轉(zhuǎn)。后原告了解到被告無(wú)做此手術(shù)的資質(zhì)和能力，屬超范圍行醫(yī)，后經(jīng)宿遷市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，認(rèn)為此事故不構(gòu)成醫(yī)療事故。故向法院起訴要求被告賠償各項(xiàng)損失80000元，后原告將訴訟請(qǐng)求變更為要求被告賠償各項(xiàng)損失的20%，即49750元。

被告界集醫(yī)院辯稱，原告的損傷與被告的行為無(wú)因果關(guān)系，故被告不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

[審判]

泗洪縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告戴鳳榮因跌傷入住界集醫(yī)院，界集醫(yī)院對(duì)原告戴鳳榮的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫(yī)療常規(guī)，原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發(fā)性脊髓損傷所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。但被告界集醫(yī)院作為一級(jí)醫(yī)院，為原告戴鳳榮行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定術(shù)”，違反《江蘇省醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》的相關(guān)規(guī)定，屬超范圍手術(shù)。且從原告戴鳳榮入院至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)七個(gè)半小時(shí)，在這期間，被告應(yīng)充分告知原告及其家屬自已的行醫(yī)資質(zhì)以及手術(shù)可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，然而，被告卻未能與原告充分溝通和告知，雖然根據(jù)患者傷情，予就地治療有一定的理由，但被告界集醫(yī)院如果能與原告充分溝通和告知，原告就有可能選擇有資質(zhì)且醫(yī)療條件較好的醫(yī)院治療，也就有進(jìn)一步康復(fù)的可能。因此，被告應(yīng)對(duì)原告不能及時(shí)康復(fù)的部分承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)于賠償比例，本院根據(jù)原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發(fā)性脊髓損傷所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系等因素，酌情認(rèn)定由被告賠償20%。關(guān)于原告的護(hù)理年限，根據(jù)南京醫(yī)科大學(xué)的司法鑒定意見(jiàn)，原告目前存在三級(jí)護(hù)理依賴，因此可以酌情認(rèn)定護(hù)理年限為16年。原告的損失有：1、殘疾賠償金6561元/年*20年*70%=91854元；2、護(hù)理費(fèi)6561元/年*16年=104976元；3、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，孫春春4792元/年*6年/2=14376元，戴玉華4792元/年*12年/4=14376元，黃保俠4792元/年*15年/4=17970元。合計(jì)243552元。故根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第一百一十九條，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條之規(guī)定，判決：被告界集醫(yī)院賠償原告戴鳳榮各項(xiàng)損失243552元的20%，即48710.4元。

一審宣判以后，被告界集醫(yī)院不服，向江蘇省宿遷市中級(jí)人民法院上訴。江蘇省宿遷市中級(jí)人民法院在二審期間主持調(diào)解，雙方達(dá)成如下協(xié)議：一、界集醫(yī)院于2008年9月19日前一次性給付戴鳳榮45000元賠償款，逾期則另支付4000元違約金；二、戴鳳榮以后所支出的任何費(fèi)用均不再向界集醫(yī)院主張；三、雙方其他無(wú)爭(zhēng)議。

[評(píng)析]

近年來(lái)，隨著患者法律意識(shí)的提高，有關(guān)醫(yī)院告知和說(shuō)明義務(wù)與患者知情同意權(quán)糾紛案件逐年增多，如何確定醫(yī)方應(yīng)取得患方知情同意的范圍，應(yīng)向患方告知、說(shuō)明的內(nèi)容和程度以及醫(yī)方違反告知、說(shuō)明義務(wù)的賠償責(zé)任，成為審理此類案件的難點(diǎn)問(wèn)題。

所謂知情同意權(quán)，是指醫(yī)師在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)等醫(yī)療行為時(shí)，首先應(yīng)向患者提出醫(yī)療處置方案，并就有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和其他可以考慮的措施等作出詳細(xì)的說(shuō)明，在此基礎(chǔ)上取得患者的同意。醫(yī)方應(yīng)取得患者知情同意的范圍包括手術(shù)、特殊檢查和特殊治療，應(yīng)當(dāng)向患者告知、說(shuō)明的內(nèi)容包括病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)方的告知和說(shuō)明當(dāng)然也應(yīng)包括自已是否具備治療此類疾病的資質(zhì)，以供患者選擇。

本案中，原告戴鳳榮因跌傷入住界集醫(yī)院，界集醫(yī)院對(duì)原告戴鳳榮的胸12椎體骨折、高位截癱的診斷正確，治療措施符合醫(yī)療常規(guī)，原告戴鳳榮目前存在的后遺癥是原發(fā)性脊髓損傷所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無(wú)因果關(guān)系。但被告界集醫(yī)院作為一級(jí)醫(yī)院，為原告戴鳳榮行“脊柱后路椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定術(shù)”，違反《江蘇省醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)范（暫行）》的相關(guān)規(guī)定，屬超范圍手術(shù)。對(duì)于醫(yī)方無(wú)做此類手術(shù)的資質(zhì)，作為普通患者的原告，如果界集醫(yī)院不告知無(wú)法知道。且從原告戴鳳榮入院至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)七個(gè)半小時(shí)，在這期間，被告界集醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分告知原告及其家屬自已的行醫(yī)資質(zhì)以及手術(shù)可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，然而，被告卻未能與原告充分溝通和告知，雖然根據(jù)患者傷情，予就地治療有一定的理由，但被告界集醫(yī)院如果能與原告充分溝通和告知自已的行醫(yī)資質(zhì)，原告就有可能不在界集醫(yī)院治療，而選擇有資質(zhì)且醫(yī)療條件較好的醫(yī)院治療，也就有進(jìn)一步康復(fù)的可能。實(shí)際上，有治療條件的縣人民醫(yī)院離被告住所地也就半個(gè)小時(shí)車程，原告肯定會(huì)選擇有資質(zhì)的縣人民醫(yī)院，而不是無(wú)資質(zhì)的被告做此類手術(shù)。

本案被告界集醫(yī)院違反了告知、說(shuō)明義務(wù)，侵犯了原告戴鳳榮的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，如何確定被告的民事賠償責(zé)任？被告的這種責(zé)任應(yīng)該為侵權(quán)責(zé)任，必須符合侵權(quán)構(gòu)成的三個(gè)要件，即醫(yī)療過(guò)失行為、損害后果以及過(guò)失行為與損害后果之間存在因果關(guān)系。告知、說(shuō)明義務(wù)是醫(yī)師注意義務(wù)的一種，違反此義務(wù)就應(yīng)認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)失。當(dāng)然，違反告知、說(shuō)明義務(wù)的過(guò)失與診療行為中的過(guò)失不同，通常此類過(guò)失不會(huì)直接造成患者的人身?yè)p害，而是表現(xiàn)為在醫(yī)院充分告知的情況下患者作出不同的選擇可能產(chǎn)生的后果與實(shí)際后果之間的差額。若兩者之間不存差額，或?qū)嶋H后果比作出不同選擇可能產(chǎn)生的后果還要好，則應(yīng)認(rèn)定不存在損害后果。在因果關(guān)系方面，只要醫(yī)方違反告知、說(shuō)明義務(wù)的行為有足以令患者作出不同選擇的可能性，就應(yīng)認(rèn)定因果關(guān)系的存在。

本案在審理中，經(jīng)調(diào)查能夠確定原告如果在有資質(zhì)、且護(hù)理?xiàng)l件好的醫(yī)院治療，雖然完全康復(fù)的可能性很小，但下肢至少恢復(fù)20%功能的可能性很大。因此，被告應(yīng)對(duì)原告不能及時(shí)康復(fù)的部分承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)于賠償比例，一審法院根據(jù)原告戴鳳榮的訴訟請(qǐng)求和如果到有資質(zhì)醫(yī)院治療進(jìn)一步康復(fù)的可能性等因素，酌情認(rèn)定由被告賠償20%。