【裁判摘要】

　　根據(jù)2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

　　原告：段天國。

　　被告：中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司。

　　負(fù)責(zé)人：婁偉民，該分公司總經(jīng)理。

　　原告段天國因與被告中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司(以下簡稱人保南京分公司)發(fā)生保險(xiǎn)合同糾紛，向江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院提起訴訟。

　　原告段天國訴稱：2008年3月24日，原告與被告人保南京分公司簽訂了第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同。2008年9月11日，原告駕駛被保險(xiǎn)車輛在龍銅線上村西段與案外人王大偉駕駛的助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。原告要求被告全額支付保險(xiǎn)金，遭到被告無理拒絕。請(qǐng)求法院判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同向原告支付保險(xiǎn)金72 825．68元。

　　被告人保南京分公司辯稱：1．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第九條的約定，即使理賠，也應(yīng)扣除20％的免賠率。2．根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同條款第二十五條第二款的約定，對(duì)于傷者的4080．20元的醫(yī)保外用藥費(fèi)用不應(yīng)理賠。

　　江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審查明：

　　2008年3月24日，原告段天國為蘇 0141557拖拉機(jī)在被告人保南京分公司處投保了機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為20萬元，保險(xiǎn)期間自2008年3月25日至2009年3月24日，雙方特別約定，保險(xiǎn)車輛車主為段天玲，被保險(xiǎn)人為段天國。涉案保險(xiǎn)合同第六條第七項(xiàng)第二款約定：“駕駛?cè)笋{駛的被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符的，則不論任何原因造成的對(duì)第三者的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人均不負(fù)責(zé)賠償。”第九條第一項(xiàng)約定：“保險(xiǎn)人在依據(jù)本保險(xiǎn)合同約定計(jì)算賠款的基礎(chǔ)上，在保險(xiǎn)單載明的責(zé)任限額內(nèi)，按下列免賠率免賠……負(fù)全部事故責(zé)任的免賠率為 20％”，第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。該保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載明：“保險(xiǎn)人已將投保險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”。段天國在投保人聲明欄簽字確認(rèn)。

　　2008年9月11日，原告段天國駕駛蘇0141557號(hào)拖拉機(jī)在龍銅線與案外人王大偉駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王大偉受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段天國負(fù)事故全部責(zé)任。王大偉遂向法院起訴，南京市江寧區(qū)人民法院作出(2009)江寧民一初字第480號(hào)民事判決書、(2009)江寧民一初字第480號(hào)民事裁定書，判決被告人保南京分公司在段天國另行投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王大偉 111 075元，段天國、段天玲連帶賠償王大偉55 923．68元。判決生效后，段天國向人保南京分公司要求理賠被拒絕。

　　另查明，案外人王大偉傷后搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元未在(2009)江寧民一初字第 480號(hào)案中處理，庭審中被告人保南京分公司對(duì)上述搶救費(fèi)用真實(shí)性無異議。故原告段天國在該起事故中未獲保險(xiǎn)公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14 500元、連帶賠償款55 923．68元、搶救醫(yī)療費(fèi)2402．30元，合計(jì)72 825．98元。涉案事故發(fā)生時(shí)，段天國持有的機(jī)動(dòng)車駕駛證為公安機(jī)關(guān)交通管理部門核發(fā)的B型駕照。

　　上述事實(shí)，有保險(xiǎn)單、投保單、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、機(jī)動(dòng)車駕駛證、生效判決書和裁定書、當(dāng)事人陳述等證據(jù)證實(shí)，足以認(rèn)定。

　　本案的爭議焦點(diǎn)是：被告人保南京分公司是否應(yīng)當(dāng)理賠，如果應(yīng)當(dāng)理賠，如何確定理賠數(shù)額。

　　江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院一審認(rèn)為：

　　原告段天國與被告人保南京分公司簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)。保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故時(shí)，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險(xiǎn)合同中的約定予以賠償。本案發(fā)生于2008年，應(yīng)當(dāng)適用2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》(以下簡稱保險(xiǎn)法)。

　　關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。對(duì)于該條規(guī)定，原告段天國與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠，段天國認(rèn)為，該條款中的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，人保南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。對(duì)此法院認(rèn)為，《中華人民共和國合同法》第四十一條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。”因此，在涉案保險(xiǎn)合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋。

　　即使涉案保險(xiǎn)合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來看，保險(xiǎn)合同是最大的誠信合同，保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險(xiǎn)和投保根本利益，對(duì)于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”據(jù)此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任，即保險(xiǎn)人還必須提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對(duì)爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

　　此外，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。旨在通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，如果按照被告人保南京分公司“醫(yī)保外用藥”不予理賠的主張對(duì)爭議條款進(jìn)行解釋，就明顯降低了人保南京分公司的風(fēng)險(xiǎn)，減少了人保南京分公司的義務(wù)，限制了原告段天國的權(quán)利。人保南京分公司按照商業(yè)性保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)理賠，有違誠信。

　　綜上，被告人保南京公司根據(jù)涉案保險(xiǎn)合同約定“醫(yī)保外用藥不予理賠”的主張不予支持。原告段天國未投保“不計(jì)免賠附加險(xiǎn)”，涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部事故責(zé)任的免賠率為20％，人保南京分公司辯稱應(yīng)扣除 20％免賠部分再予理賠的意見，符合涉案保險(xiǎn)合同的約定，應(yīng)予以支持。

　　據(jù)此，南京市江寧區(qū)人民法院于2010年5月19日判決：

　　被告人保南京分公司給付原告段天國保險(xiǎn)理賠款58 260．78元。

　　一審宣判后，雙方當(dāng)事人均未在法定期限內(nèi)提起上訴，一審判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。